Dit klinkt goed en je zou denken dan kan er niets meer fout gaan. Niets is minder waar. Jaarlijks overlijden er ongeveer 1.000 mensen door foutief medicijngebruik en zijn er bijna 50.000 ziekenhuisopnames die het gevolg zijn van verkeerd gebruik. De missers zijn heel divers; van officiële, grove fouten/meldingen bij IGJ tot alle kleinere missers, medicatie verkeerd gegeven of te laat, etiketten verkeerd gelezen, misverstanden bij collega’s, protocollen, overdracht niet op orde of onvoldoende afspraken over beheer van medicatie. Er is veel vastgelegd; in de wet, Veilige Principes, medicatie handboeken enz. De afdelingen kwaliteit (en apotheek) van de zorginstellingen doen enorm hun best om alles goed geregeld te krijgen en op de werkvloer probeert iedereen het juiste uit te voeren. Hoe komen we er samen achter waar dan de valkuilen liggen en wie is de juiste deskundige. (6e J)